【指南解读】2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读

 慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）官方网站公布了 2022 版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2022）。下面对指南更新的内容进行简要梳理。

GOLD 2022主要新增内容 

1. 早期慢阻肺、轻度慢阻肺、中青年慢阻肺和慢阻肺前期定义
   
2. 测定肺一氧化碳弥散量（DLco）进行慢阻肺评估
3. 通过药物治疗减少肺功能下降
4. 高血嗜酸粒细胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联
5. 慢阻肺急性加重（AECOPD）入院后康复时机的影响
6. 远程康复的有效性
7. 低剂量CT扫描（LDCT）用于肺癌筛查
8. 吸入糖皮质激素（ICS）和肺癌风险
9. 慢阻肺患者感染新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的相关风险
10. 新型冠状病毒疫苗在慢阻肺中的疗效

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡议（GOLD）2022年修订版于2021-11-15发布，总体来说其对于慢阻肺的诊断、评估、个体化治疗与GOLD 2021相同，但在10个方面增加了相应内容。在新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控期间，需要借助远程医疗方式、物联网医疗平台更好地管理慢阻肺患者，实现“促、防、诊、控、治、康”。本文对新增内容进行解读。

几个容易混淆的概念

GOLD2022更新了慢阻肺疾病负担数据，关于肺脏生长与发育方面增添了几个容易混淆的概念：早期慢阻肺（Early COPD）、轻度慢阻肺（Mild COPD）、中青年慢阻肺即早发慢阻肺（COPD in young people）、慢阻肺前期（Pre-COPD）。

早期慢阻肺

"早期"一词的意思是"接近一个过程的开始"。因为慢阻肺可以在生命早期开始并且需要很长时间才能在临床上表现出来，所以识别"早期"慢阻肺很困难。此外，与最终导致慢阻肺的初始机制相关的生物学"早期"应与临床"早期"区分开，后者反映了对症状、功能限制和/或注意到的结构异常的初始感知。因此，我们建议使用"早期慢阻肺"一词仅适用于讨论"生物学早期"。

轻度慢阻肺

一些研究使用"轻度"气流受限作为"早期"疾病的替代指标。这种假设是错误的，因为并非所有患者是从成年早期的正常肺功能峰值开始的，所以他们中的一些人可能永远不会遭受就气流受限"严重程度"而言的"轻度"疾病。此外，"轻度"疾病可以发生在任何年龄，并且可能会随着时间的推移而进展或不发生。因此，我们建议不应使用"轻度"来识别"早期"慢阻肺。

中青年慢阻肺（早发慢阻肺）

"中青年慢阻肺"一词很简单，因为其与受试者的实际年龄直接相关。鉴于肺功能在20~25岁达到峰值，50岁开始老化，我们建议对20~50岁的慢阻肺患者考虑"中青年慢阻肺"。值得注意的是，这可以包括以下患者：在成年早期从未达到正常肺功能峰值和/或肺功能早期加速下降。中青年慢阻肺可能对健康产生重大影响，并且未进行诊断或治疗，可能存在显著的肺结构和功能异常。很大比例的中青年慢阻肺报告有呼吸系统疾病家族史和/或早年事件（包括5岁之前住院），进一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。

慢阻肺前期

用于识别各年龄段有呼吸系统症状但存在或不存在可检测到的肺结构和/或功能异常，在没有气流受限的情况下，以及随着时间推移可能或没有发展为持续性气流受限（即慢阻肺）的个体。

测定DLco进行慢阻肺评估

GOLD2022强调关注慢阻肺患者的临床症状，测定弥散功能DLco以评估及预测慢阻肺的发生和发展。

强调肺功能检查中弥散功能对评估及预测慢阻肺发生、发展的价值。

肺量计是诊断慢阻肺的重要检查仪器，特别在基层推荐配备便携肺功能仪器，临床上需要寻找能够预测气流受限发生、发展以及全面评估慢阻肺呼吸生理的指标。肺泡弥散是气体分子通过肺泡膜（肺泡-毛细血管膜）进行交换的过程，采用单次呼吸法测定DLco以反映肺弥散功能，补充便携肺功能仪器之外的呼吸生理指标可以更好地评估慢阻肺。

药物治疗减少肺功能下降

药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低AECOPD发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐力，延缓肺功能下降率和降低病死率。

每种药物治疗方案均应根据慢阻肺症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。

药物治疗在降低肺功能下降率方面具有潜在益处，但需要进一步研究以了解哪些患者可能受益。

高血嗜酸粒细胞计数

血嗜酸粒细胞是一种极具价值的生物标志物，针对慢阻肺患者的支气管镜和痰研究表明，较高的血嗜酸粒细胞计数与肺嗜酸粒细胞计数增加和T2 炎症有关，为ICS效果上的差异提供了解释。

 急性加重入院后康复时机

来自大型随机对照试验（RCT）关于AECOPD住院后肺康复有效性的数据有限，一项包括13项RCT的系统评价报告称，住院期间或出院4周内开始肺康复治疗的患者病死率和再入院次数降低；对病死率的长期影响没有统计学意义，但在健康相关的生活质量和运动能力的改善上似乎可以维持至少12个月。

肺康复是最具成本效益的治疗策略之一。GOLD 2022 新增了一份声明，概述了在农村、偏远地区、家庭或经济受限情况下的肺康复方案。

远程康复的有效性

慢阻肺患者的住院或门诊肺康复可有效改善多种临床相关结果。有证据表明肺康复的核心组成部分包括运动训练结合针对特定疾病的教育和自我管理干预几乎可以让每一位慢阻肺患者受益。远程康复已被提议作为传统方法的替代方案。

在具有多种远程康复交付平台（视频会议、仅电话、提供电话支持的网站、提供反馈的移动应用程序、供人们聚集的集中“枢纽”）的团体和个人中进行的多项试验结果表明，远程康复是安全的，并且在一系列结果上与基于中心的呼吸康复具有相似的益处。然而其证据基础仍在不断发展，目前尚未建立最佳的实践方法。

胸部LDCT用于肺癌筛查

肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。这两种疾病的共同起源不仅是烟草暴露，遗传易感性、DNA 甲基化表观遗传改变、局部肺部慢性炎症和慢阻肺中异常的肺修复机制也被认为是导致肺癌发展的重要的潜在因素。USPSTF建议对有20包/年吸烟史且目前吸烟或在过去15年内戒烟的50~80岁成年人进行LDCT年度肺癌筛查。他们建议对于15年内不吸烟、出现健康问题严重限制预期寿命、能够或愿意进行治愈性肺部手术的人群停止筛查。此外，CISNET建模分析支持在吸烟负担较低的年轻人中进行筛查，以解决目前肺癌筛查存在的种族差异。

慢阻肺也是非吸烟者肺癌发病的独立危险因素，其他危险因素包括生物燃料暴露、二手烟、氡气、空气污染、肺癌家族史和石棉暴露。非吸烟的慢阻肺患者目前不推荐对其每年进行LDCT 肺癌筛查，因为筛查的潜在危害似乎超过发现早期肺癌的益处。

吸入糖皮质激素和肺癌风险

ICS被推荐用于特定的慢阻肺患者，其对肺癌发展的潜在影响尚存在争议。对大型数据库或观察性队列的几项回顾性分析表明使用ICS 可降低肺癌发病风险，但并未在所有研究中始终控制混杂因素。

GOLD2022 引用了中国广州医科大学附属第一医院胸外科何建行、梁文华教授的一项Meta 分析，该研究表明 ICS对慢阻肺患者的肺癌发病具有预防作用，可为临床医生预防慢阻肺患者肺癌的发生提供指导。

来自大型前瞻性RCT的报告侧重于肺功能下降、急性加重减少或死亡，在中度至重度慢阻肺患者中进行的研究中使用临床终点委员会分析死因，结果显示随机分配到ICS组与非ICS组的患者的癌症病死率没有差异。观察性研究和RCT之间的冲突结果可能是由于患者人群、肺癌风险特征、随访时间（干预性试验中随访时间较短）、时间偏倚的影响以及用于肺癌检测严格性的差异。根据现有数据，ICS 似乎不会增加或减少肺癌的风险，有待进一步研究证实。

感染新型冠状病毒相关风险

慢阻肺患者肺组织SARS-CoV-2 受体血管紧张素转化酶2（ACE2）表达增加时可能更容易感染COVID-19。慢阻肺患者还表现出内皮细胞功能障碍和凝血功能增强的特征，这可能使COVID-19 的恶化风险增加。虽然现有的队列研究证据并没有表明慢阻肺患者容易感染SARSCoV-2，但在慢阻肺患者感染SARS-CoV-2 时需要机械通气的比例和病死率更高。

新型冠状病毒疫苗

GOLD2022 在慢阻肺稳定期非药物管理的表格中增加了新型冠状病毒疫苗的接种。

新型冠状病毒疫苗对预防需要住院、入住 ICU 或急诊室或急诊就诊的SARS-CoV-2 感染非常有效，包括患有慢性呼吸系统疾病的患者。慢阻肺患者应根据国家建议接种新型冠状病毒疫苗。

文献来源：

陈亚红. 2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读[J]. 中国全科医学，2022，25(11)：1294-1304,1308. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.01.302.

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来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

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